Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 12. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги "Выплата единовременного государственного пособия женщинам, награжденным медалью "Материнская слава"
- Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Приложение N 3
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Начальнику управления
социальной защиты населения
__________________________________
(района, округа)
__________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременного государственного пособия женщине,
награжденной медалью "Материнская слава"
ФИО заявителя ___________________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________
Фактическое проживание __________________________________________________
Телефон: служебный ________________________ домашний ____________________
сотовый _________________________________________________________________
Данные паспорта: серия ______________ номер _____________________________
дата выдачи _____________________________________________________________
кем выдан _______________________________________________________________
/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\
ИНН в налоговой инспекции | || || || || || || || || |
\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/
/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\
N страхового свидетельства | || || || || || || || |
\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/
ПРОШУ:
Произвести выплату единовременного государственного пособия
(нужное отметить):
/--\
| | через почтовое отделение связи
\--/
/--\
| | на счет в банке
\--/
номер счета _____________________________________________________________
в банке _________________________________________________________________
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
(подпись)
В целях предоставления единовременной государственной выплаты Я,
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
предоставляю органам социальной защиты населения Тюменской области
бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность;
номере, дате выдач и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в
заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"___" ______________ ____ г. __________________________
(подпись)
Начальнику управления
социальной защиты населения
Аромашевского муниципального района
(района, округа)
Смелик Светлане Юрьевне
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременного государственного пособия женщине,
награжденной медалью "Материнская слава"
ФИО заявителя Петрова Мария Ивановна
Адрес (регистрация по паспорту) Тюменская область, Аромашевский район,
с. Слободчики, ул. Ленина 2
Фактическое проживание Тюменская область, Аромашевский район, с.
Слободчики, ул. Ленина 2
Телефон: служебный нет домашний 8-34545-2-11-11
сотовый 8-902-812-22-22
Данные паспорта: серия 7100 номер 111333
дата выдачи 22.01.2000 г.
кем выдан УВД Аромашевского района Тюменской области
/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\
ИНН в налоговой инспекции |7 ||2 ||2 ||3 ||5 ||6 ||3 ||1 ||4 |
\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/
/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\
N страхового свидетельства |0 ||5 ||6 ||8 ||8 ||2 ||7 ||5 |
\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/
ПРОШУ:
Произвести выплату единовременного государственного пособия
(нужное отметить):
/--\
|Х | через почтовое отделение связи
\--/
/--\
| | на счет в банке
\--/
номер счета _____________________________________________________________
в банке _________________________________________________________________
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
(подпись)
В целях предоставления единовременной государственной выплаты Я,
Петрова Мария Ивановна
(Ф.И.О.)
предоставляю органам социальной защиты населения Тюменской области
бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность;
номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в
заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"25" мая 2012 г. __________________________
(подпись)