Приложение 8. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение 8
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

Бланк территориального                  Фамилия, имя, отчество кандидатов

отдела (сектора)

                              ИНФОРМАЦИЯ

          о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ___________________________________________ Пол _____________________

Месяц, год рождения _____________________________________________________

Приметы _________________________________________________________________

                             (цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности _________________________________________

Этническое происхождение ________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________________

_________________________________________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

Умственное развитие _____________________________________________________

Сведения о родителях

Мать                              Отец

год рождения ____________________ год рождения __________________________

гражданство _____________________ гражданство ___________________________

состояние здоровья ______________ состояние здоровья ____________________

    (нормальное, хронич. болезни,         (нормальное, хронич. болезни,

          инвалидность)                          инвалидность)

принадлежность к определенной     принадлежность к определенной

религии и культуре ______________ религии и культуре ____________________

род занятий _____________________ род занятий ___________________________

Причины отсутствия родительского попечения ______________________________

_________________________________________________________________________

      (решение суда о лишении родителя (ей) родительских прав и др.)

Несовершеннолетние братья и сестры:

Пол ________________________ год рождения _______________________________

Воспитывается в семье,  в учреждении для детей,  оставшихся без попечения

родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

_________________________________________________________________________

      (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

                          воспитание в свою семью)

К  информации  прикладывается  фотография ребенка  (либо  ее  электронная

копия).

     Должность                      подпись                   ФИО