Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

                                В управление социальной защиты

                                населения _______________________________

                                                  (города, района)

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                           (данные паспорта)

                                _________________________________________

                                            (домашний адрес)

                                _________________________________________

                                       (контактный телефон, адрес

                                           электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить мне ежемесячную доплату  к пенсии  в виде разницы  между

фиксированным базовым размером страховой  части трудовой  пенсии граждан,

проживающих  в Ханты-Мансийском автономном-Югре,  и фиксированным базовым

размером страховой  части  трудовой пенсии  граждан,  проработавших 20  и

более лет в ХМАО - Югре,  выехавших  на постоянное место жительства на юг

Тюменской области.

Сообщаю, что переехал на постоянное место жительства  в Тюменскую область

из ________________________________________________ и являюсь получателем

   (указать прежнее место жительства в ХМАО - Югре)

трудовой пенсии по старости (инвалидности) в ____________________________

                                                 (адрес подразделения

_________________________________________________________________________

Пенсионного фонда РФ по месту жительства на юге Тюменской области)

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи /-\  по адресу регистрации    /-\

                                 \-/                           \-/

- на счет в банке                /-\  фактического проживания  /-\

                                 \-/                           \-/

номер счета _____________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

"____" _________________ 200___ г.              _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Обо всех изменениях,  влияющих  на  выплату доплаты  к  пенсии,  обязуюсь

сообщать в орган социальной защиты населения по месту жительства.

Согласен  использовать  (передавать)    мои  персональные  данные  другим

учреждениям  (организациям),  с  целью предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

__________________                                _______________________

     подпись                                        расшифровка подписи

Документы приняты:

_________________                    ____________________________________

      (дата)                         (подпись лица, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                            линия отрыва

                              РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии принято "____" _____________ 200 г. ____________________

                                       (Ф.И.О. лица принявшего заявление)