Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                                           Руководителю отдела (сектора)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

      на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                          Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять  ребенка (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных  семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

_________________________________________________________________________

     в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

      об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

_________________________________________________________________________

      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _______

_________________________________________________________________________

              (наименование и адрес органа, выдавший документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\

\-/ государственный жилищный фонд;

/-\

\-/ муниципальный жилищный фонд:

______________________ (указать наименование муниципального образования);

/-\

\-/ частный жилищный фонд;

/-\

\-/ тип жилищного фонда не известен.

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________

   (подпись, дата)