Приложение N 3.3. Заявление о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Приложение N 3.3.

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       ____________________(район, город)

                                       ________________(ф.и.о.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                    (на основании записи в паспорте)

Прошу выдать удостоверение участника вооруженных конфликтов

Документ, удостоверяющий личность ___________, серия ______, N______, кем

выдан ______________________, дата выдачи _______________

Сведения о справке, выдаваемой уполномоченным государственным органом,  о

выполнении гражданином задач в условиях чрезвычайного положения  или  при

вооруженных конфликтах __________________________________________________

                   (дата, номер, наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения ______________________________________

Прилагаю документы:

____________________________________________________

____________________________________________________

Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден (а) об ответственности за  достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ______________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)