Приложение 6. Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина, направляемого в стационарное учреждение

Приложение 6

                                   АКТ

    материально-бытового обследования условий проживания гражданина,

                направляемого в стационарное учреждение

1. Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество __________________

2. Дата, месяц, год рождения ____________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства, телефон _______________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания ________________________________________

5. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) __________________

_________________________________________________________________________

6. Группа инвалидности __________________________________________________

7. Документы, подтверждающие инвалидность _______________________________

8. Последнее место работы _______________________________________________

9. Образование (специальность) __________________________________________

10. Общий трудовой стаж _________________________________________________

11. Размер и вид пенсии _________________________________________________

                           Жилищные условия

12. Условия проживания  (частный дом,  отдельная  квартира,  этаж,  жилая

площадь)

_________________________________________________________________________

13. Правовой статус жилого помещения (на праве собственности, по договору

найма, социального найма) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Занимаемая площадь, количество комнат _______________________________

15. Краткая характеристика (технического, санитарного состояния) жилого

помещения _______________________________________________________________

16. Благоустройство     жилого    помещения    (теплоснабжение:   печное,

центральное, газовое; водоснабжение: горячее, холодное; газ; канализация;

телефон; лифт; ванная и т.д.) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Состав семьи (проживающие совместно):

N п/п	Статус (степень родства)	ФИО	Фактическое проживание, адрес, телефон	Регистрация по месту жительства	Примечание

18. Наличие родственников, проживающих в других населенных пунктах ______

_________________________________________________________________________

19. Отношения с родственниками __________________________________________

                      Способность к самообслуживанию

20. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует) ___________

_________________________________________________________________________

21. Двигательная активность (передвигается  в  пределах: города,  района,

двора, квартиры, комнаты, постельный режим) _____________________________

22. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление пищи,

приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды, дров и т.д.) ___

_________________________________________________________________________

                               Оказание помощи

23. Кем оказывается помощь ______________________________________________

24. Вид оказываемой помощи ______________________________________________

25. Периодичность оказания помощи _______________________________________

26. В случае отсутствия жилья, где проживает ____________________________

_________________________________________________________________________

27. На момент оформления  в  стационарное учреждение  находится  дома,  в

учреждении здравоохранения,  Центре социального  обслуживания,  с  какого

времени _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Получает социальные услуги  в центре социального обслуживания,  (виды

услуг, с какого времени получает услуги) ________________________________

_________________________________________________________________________

29. Принимаемые меры по оказанию социальной помощи ______________________

_________________________________________________________________________

                      Характеристика поведения в быту

30. Сведения о судимости ________________________________________________

31. Употребление алкогольных напитков ___________________________________

              Причины направления в стационарное учреждение

32. _____________________________________________________________________

33. Причины невозможности использования менее затратной формы социального

обслуживания ____________________________________________________________

34. Заключение: нуждается в стационарном социальном обслуживании (указать

тип учреждения: общий тип, психоневрологический, специальный) ___________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта _______________________________

Должность и подпись лица, проводившего обследование _____________________

С моих слов записано верно,

мною прочитано              _______________   ___________________________

                                Подпись                   ФИО