Приложение 5. Заявление об отказе в получении технических средствах реабилитации

Приложение 5

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

Я, ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

обратился в _____________________________________________________________

                           наименование учреждения

по вопросу обеспечения техническими средствами реабилитации _____________

_________________________________________________________________________

             наименование технических средств реабилитации

Дата подачи заявления ___________________________________________________

Сообщаю, что отказываюсь  от получения технических средств  реабилитации,

выделенных

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка-инвалида)

По причине:

________________                                         ________________

     (дата)                                                 (подпись)