Приложение 3. Направление на предоставление реабилитационной путевки

Приложение 3
к Административному регламенту

Штамп лечебно-профилактического

учреждения

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                на предоставление реабилитационной путевки

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _________ выдан _______

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________

Выписка из амбулаторной карты, истории болезни __________________________

_________________________________________________________________________

 (нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация

    поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных

                   нарушений, сопутствующие заболевания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

/--\        /--\         /--\        /--\

|  | - зима |  | - весна |  | - лето |  | - осень

\--/        \--/         \--/        \--/

                                                             /--\

Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) |  |

                                                             \--/

"_____" _________________ 200__ г. Подпись врача ________________________

М.П.