Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)

                                                    Начальнику управления

                                                        социальной защиты

                                                  населения (города/села)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

От гражданина (законного представителя гражданина)_______________________

_________________________________________________________________________

1. Адрес места жительства:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического прошивания)

2. Прошу_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (зачислить меня, либо указать Ф.И.О.

                на социальное обслуживание на дому в

_________________________________________________________________________

   (указать наименование учреждения социального обслуживания населения)

и/или заключить со мной договор об организации  социального  обслуживания

на дому в рамках технологии  "Приемная  семья  для  пожилого  гражданина"

при условии совместного проживания с_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО Получателя или Исполнителя услуг)

Дата                                             Личная подпись заявителя

__________________                             __________________________

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_______

Дата приема заявления: "__"______20__г.  Специалист  ____________ _______

                                                        Ф.И.О.    подпись