Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Приложение N 3

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                        (указывается город, район)

                               Заявление

   о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом

                          реабилитированных лиц

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________, серия _______ N ___________

кем выдан __________________________________, дата выдачи ______________,

удостоверение реабилитированного лица: серия ________, номер ____________

дата выдачи _________________, кем выдан ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________

Прошу осуществить возмещение расходов  на  оплату  проезда  междугородным

транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату перечислять:

/-\ через почтовое отделение связи

\-/

/-\ на счет в банке

\-/

     номер счета __________________________ БИК _________________________

     в банке ____________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям),  с целью предоставления в моих интересах различных  видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

     /-\ Разрешаю                   /-\ Не разрешаю

     \-/                            \-/

"__" _______________ 20__ г.                 ____________________________

           дата                                   подпись заявителя

"__" _______________ 20__ г.                 ____________________________

  дата принятия заявления              подпись лица, принявшего документы