Приложение N 5. Медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание на дому в учреждение социального обслуживания населения Тюменской области

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное

      обслуживание на дому в учреждение социального обслуживания

                      населения Тюменской области

           ________________________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата, месяц, год рождения________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________

Группа инвалидности______________________________________________________

Основной диагноз_________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение (нужное подчеркнуть):

- медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание нет;

- нуждается в социальном обслуживании на дому;

- нуждается в постоянном постороннем уходе и наблюдении;

- способность к самообслуживанию (полная, частичная, отсутствует);

- имеются   медицинские   противопоказания  к  принятию   на   социальное

обслуживание на дому. Наименование учреждения, выдавшего заключение______

_________________________________________________________________________

Врач____________________                                   ______________

          Ф.И.О.                                                  подпись

М.П.

                                            "______"______________20___г.

     Примечание: В   соответствии   с   Федеральным законом от 02.08.1995

N 122-ФЗ   "О   социальном   обслуживании   граждан   пожилого   возраста

и инвалидов" противопоказанием  к  принятию  на  социальное  обслуживание

может быть  наличие  у  граждан  хронического  алкоголизма,  инфекционных

заболеваний, активных форм туберкулеза, тяжелых психических  расстройств,

венерических и других заболеваний, требующих лечения в специализированных

учреждениях здравоохранения.