Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения либо выдача единого проездного билета (электронной транспортной карты)

Приложение N 3

   ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВОЗМЕЩЕНИЕ

        РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА НА ГОРОДСКОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО

         ПОЛЬЗОВАНИЯ, АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

           ПРИГОРОДНОГО И ВНУТРИРАЙОННОГО СООБЩЕНИЯ ЛИБО ВЫДАЧА

                   ЕДИНОГО ПРОЕЗДНОГО БИЛЕТА (ЭЛЕКТРОННОЙ

                           ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ)

                                      Начальнику управления

                                      социальной защиты населения

                                      ____________________ (район, город)

                                      __________________________ (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении меры социальной поддержки по проезду

            городским транспортом, автомобильным транспортом

                пригородного и внутрирайонного сообщения

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

                          (указать адрес регистрации по месту жительства)

______________________ телефон и электронный адрес _____________________,

временно пребываю _______________________________________________________

       (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

                    в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес)

_______________________________________ серия ______________ N __________

             (указать вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

       (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                          "законным представителем")

на основании ____________________________________________________________

 (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты документа,

                   дающего право представлять интересы)

представляю интересы ____________________________________________________

(заполняется  представителем   гражданина, указывается  Ф.И.О.,  льготная

категория, адрес места  жительства, реквизиты  документа, удостоверяющего

личность гражданина, чьи интересы представляются)

что подтверждается ______________________________________________________

(указать вид документа/документов/,  подтверждающих  льготную  категорию,

его /их серию, N, дату/ даты выдачи)

_________________________________________________________________________

прошу (далее  гражданином  ставится отметка,  в  зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки)

/--\

|  | выдать единый проездной билет (электронную  транспортную  карту) для

\--/

проезда   на   городском  транспорте  общего  пользования,  автомобильном

транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения.

С условиями выдачи и пользования  единым  проездным  билетом (электронной

транспортной картой) ознакомлен(а).                     _________________

                                                        подпись заявителя

/--\

|  | выплачивать  мне денежные средства  на возмещение расходов на оплату

\--/ проезда    на     городском     транспорте    общего    пользования,

автомобильном    транспорте    общего    пользования    пригородного    и

внутрирайонного сообщения через: (отметить выбранный способ выплаты)

/--\

|  | через отделение почтовой связи;

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет _______

\--/

________________________________________________________________________.

     (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

С  условиями  предоставления возмещения  расходов  на  оплату  проезда на

городском транспорте общего пользования, автомобильном  транспорте общего

пользования пригородного и внутрирайонного сообщения ознакомлен(а).

                                                   ______________________

                                                      подпись заявителя

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учебы с указанием местонахождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

     Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.
1	Трудовой доход:
	Заработная плата
	Доходы от предпринимательской деятельности
2	Доходы, не связанные с трудовой деятельностью:
	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
	Алименты
	Доходы от ценных бумаг и вкладов
	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.)
3	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Другие доходы:
5	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,  обязуюсь

письменно сообщить  в течение  двух  недель  со дня наступления указанных

изменений

_________________________________________________________________________

     Заполняется для всех категорий

Достоверность    представленных   сведений   гарантирую.  На   проведение

проверочных  мероприятий   в  отношении достоверности представленных мною

сведений:

                  /--\                                  /--\

     Согласен(на) |  |                  Не согласен(на) |  |

                  \--/                                  \--/

Использовать (передавать) мои  персональные данные  другими  учреждениями

организациями)  в  целях предоставления  мне меры социальной поддержки по

проезду:

         /--\

Разрешаю |  |

         \--/

            /--\

Не разрешаю |  |

            \--/

__________________________                      _________________________

          дата                                      подпись заявителя

                         Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)