Приложение 20. Заявление

Приложение 20
к Регламенту

                                  Главе Администрации Ишимского района

                                  ________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные паспорта, место жительства,

                                             (телефон, факс,

                                  _______________________________________

                                           адрес электронной почты

                                      указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  расторгнуть договор социального найма N ____ от ____ на жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

в связи с _______________________________________________________________

        (предоставлением мне другого жилого помещения, выездом на другое

                        постоянное место жительства и др.)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Документ,  подтверждающий  изменение имени  или  фамилии  заявителя:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          номер и дата документа)

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись заявителя

__________________________   ______________________ (расшифровка подписи)

Личность    заявителя    установлена,   подлинность   подписи   заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

     Я (мы) 1. ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

            2. ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

            3. ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

являясь членом (ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

не  возражаю  против  расторжения  договора  социального  найма N ____ от

_______________    на    жилое    помещение,   расположенное  по  адресу:

_____________________________________.

Подписи члена (ов) семьи нанимателя:

______________________                  _________________________________

      (подпись)                               (расшифровка подписи)

______________________                  _________________________________

      (подпись)                               (расшифровка подписи)

______________________                  _________________________________

      (подпись)                               (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________