Приложение 14. Заявление

Приложение 14
к Регламенту

                                  Главе Администрации Ишимского района

                                  ________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные паспорта, место жительства,

                                             (телефон, факс,

                                  _______________________________________

                                           адрес электронной почты

                                      указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать вселение в занимаемое мною по договору социального

найма N ______ от ______ жилое помещение, расположенное по адресу:

г. ___________ ул. _______________ дом ____ корп. ____ кв. ____ ком. ____

в качестве члена семьи нанимателя _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, родственные отношения,

         данные документа, подтверждающего родство с нанимателем)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          номер и дата документа)

     Приложение:

     1. _______________________________________________________________;

     2. _______________________________________________________________;

     3. _______________________________________________________________;

     4. _______________________________________________________________.

Подпись заявителя

_______________________            ________________ (расшифровка подписи)

Личность   заявителя   установлена,   подлинность    подписи    заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

     Я (мы) 1. ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

            2. ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

            3. ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

являясь членом (ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

не возражаю против вселения в указанное жилое помещение,

в качестве члена семьи нанимателя _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Документ, подтверждающий  полномочия  представителя  члена  семьи (в

случае подписания заявления представителем): ____________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

Подписи члена (ов) семьи нанимателя:

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________