Приложение 10. Заявление

Приложение 10
к Регламенту

                              Главе Администрации Ишимского района

                              ___________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                              местожительства

                              ___________________________________________

                              (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                              указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  мне по договору социального найма освободившееся

жилое помещение в коммунальной квартире, расположенной по адресу:

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В коммунальной квартире N  ___ дома, N ____ по ул. _________ занимаю

жилое помещение N _____ _________________________________________________

                (на основании договора социального найма и (или) на праве

             собственности указать данные документов, подтверждающих это)

     На учете в качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях как гражданин,

признанный малоимущим, нуждающимся _________________ (состою, не состою).

     Если заявитель состоит на учете:

     Сведения об изменении условий, послуживших основанием  для  принятия

на учет граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  на  момент

подачи настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются данные при их наличии об изменениях места жительства лица,

    состоящего на учете, и членов его семьи, изменения состава семьи,

   изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади занимаемого

     жилого помещения, доходов, произведенные за последние пять лет

   сделки отчуждения жилых помещений. При наличии указанных изменений

 также указываются данные документов, подтверждающих эти обстоятельства)

     Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

2. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

3. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

4. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

5. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи  заявителя  и  членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________