Приложение 5. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                              Главе Администрации Ишимского района

                              ___________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                              местожительства, (телефон, факс,

                              адрес электронной почты

                              ___________________________________________

                              указываются по желанию заявителя)

                                 Заявление

             об изменении условий, послуживших основанием для

              принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                            в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете  в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях по категории

________________________________, с  "____" _____________, составом семьи

___________________.

     С  даты постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях изменились

следующие   обстоятельства,  послужившие  основанием  принятия на учет  в

качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются обстоятельства, данные документов,

                    подтверждающих эти обстоятельства)

     В связи с изменившимися  обстоятельствами  прошу  перевести  меня  в

списки очередности _____________________________________________________,

                           (указать наименование списков)

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указывается характер изменений)

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. __________________________________  __________________________________

              (подпись)                        (расшифровка подписи)

2. __________________________________  __________________________________

              (подпись)                        (расшифровка подписи)

3. __________________________________  __________________________________

              (подпись)                        (расшифровка подписи)

4. __________________________________  __________________________________

              (подпись)                        (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при  нотариальном  удостоверении  подписи  заявителей  данная  графа  не

заполняется):

Подпись   должностного   лица,   уполномоченного  на  прием   документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______