Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 сентября 2012 г. N 373-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан,
включенных в Федеральный регистр
лиц, имеющих право на получение
государственной социальной
помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г., 17 сентября 2012 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                     наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                         социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя территориального

                                      органа социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда  и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации льготника: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

льготника: ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия  и  номер документа,  подтверждающего  принадлежность гражданина  к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о праве  получения социальной услуги,  предусмотренной  пунктом

1.1. части 1 статьи 6.2 ФЗ  от 17.07.1999  N  178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи", на 20____ год (подчеркнуть - получаю набор социальных

услуг в натуральном выражении или получаю денежную выплату).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование,   местонахождение  лечебно-профилактического    учреждения,

выдавшего справку  для получения путевки формы 070/у-04,  номер  справки,

дата выдачи справки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить меня (ребенка) (нужное отметить "V")  (в соответствии со

справкой ф. 070/у-04):

/-\ санаторно-курортной путевкой   /-\ амбулаторно-курортной курсовкой

\-/                                \-/

/-\ без сопровождения              /-\ с сопровождением

\-/                                \-/

Санаторий (нужное отметить "V"):

/-\ местный                        /-\ за пределами Тюменской области

\-/                                \-/

другой (наименование санатория) _________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя,  законного представителя

льготника:

_________________________________________________________________________

Серия   и  номер  документа,   удостоверяющего   личность  представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя, законного представителя льготника: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В   соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей  и  в своем интересе предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания населения, АУСОНТО "Областной центр реабилитации инвалидов",

территориального  управления социальной  защиты  населения,  департамента

социального  развития  Тюменской области право на обработку  (в том числе

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,  обновление,

изменение,   распространение,  передачу  (в  том  числе  трансграничную),

обезличивание,   блокирование   и  уничтожение)   указанных  в  настоящем

заявлении моих персональных данных, в том числе данные  о состоянии моего

здоровья, заболеваниях,  получении  медико-реабилитационных  мероприятий,

при этом  такое  согласие  дается  мною  специалисту  центра  социального

обслуживания населения, АУСОНТО "Областной центр реабилитации инвалидов",

территориального управления  социальной  защиты  населения,  департамента

социального развития Тюменской области  на весь срок  моей жизни  и может

быть отозвано мною  в  любой момент времени  путем  передачи  специалисту

центра  социального  обслуживания  населения,  АУСОНТО  "Областной  центр

реабилитации инвалидов",  территориального  управления  социальной защиты

населения,    департамента  социального    развития   Тюменской   области

подписанного мною письменного уведомления.

Я, Ф.И.О. _______________________________________________________________

Ознакомлен(а)  с порядком обеспечения санаторно-курортными путевками  или

амбулаторно-курортными курсовками. Обязуюсь по истечении действия справки

для  получения  путевки  формы 070/у-04  предоставить  новую  справку  из

лечебно-профилактического учреждения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__" ________

20___ года и зарегистрированы под N ___________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты населения  о приеме моего  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

По истечении действия справки для получения путевки формы 070/у-04  (срок

действия справки 6 месяцев со дня ее выдачи) Вам необходимо после "_____"

________________________ 20____ г. предоставить новую справку из лечебно-

профилактического учреждения.