Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 сентября 2012 г. N 373-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления бесплатного
проезда на междугороднем транспорте
к месту лечения и обратно
отдельным категориям граждан,
проживающих в Тюменской области,
включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной
помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г., 17 сентября 2012 г.)

                                    Руководителю ________________________

                                     наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                         социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя территориального

                                      органа социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда  и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации льготника: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

льготника: ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия  и  номер документа,  подтверждающего  принадлежность гражданина  к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о праве  получения социальной услуги,  предусмотренной  пунктом

2. части 1 статьи 6.2  ФЗ  от 17.07.1999  N  178-ФЗ   "О  государственной

социальной помощи", на 20____ год (подчеркнуть - получаю набор социальных

услуг в натуральном выражении или получаю денежную выплату).

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий личность представителя, законного представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия  и   номер  документа,    удостоверяющего  личность  представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: _________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий     полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа) _______

_________________________________________________________________________

Заполняется    для  граждан,  направляемых   на   лечение   через  органы

здравоохранения Тюменской области:

Направление на лечение (нужное отметить "V")

/-\ имеется                         /-\ отсутствует

\-/                                 \-/

Номер,  дата  направления  на  лечение  от  департамента  здравоохранения

Тюменской области: ______________________________________________________

Наименование учреждения, куда направляется гражданин на лечение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Маршрут следования ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер, дата талона N 2 от департамента здравоохранения Тюменской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление на лечение (нужное отметить "V")

/-\ без сопровождения              /-\ с сопровождением

\-/                                \-/

Ф.И.О.,  дата рождения сопровождающего лица, адрес  по месту  регистрации

(согласно направлению и талону N 2) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется  для граждан,  направляемых  на  санаторно-курортное  лечение

через  органы здравоохранения  Тюменской области  или  органы  социальной

защиты населения Тюменской области:

Санаторно-курортная путевка (нужное отметить "V")

/-\ имеется                        /-\ отсутствует

\-/                                \-/

/-\ без сопровождения              /-\ с сопровождением

\-/                                \-/

Серия, номер,  дата  санаторно-курортной путевки, выданной  департаментом

здравоохранения   Тюменской  области   или   органом   социальной  защиты

населения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование санаторно-курортного учреждения, куда направляется гражданин

на санаторно-курортное лечение, срок заезда: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения сопровождающего лица, адрес  по  месту  регистрации

(согласно санаторно-курортной путевке) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить меня (сопровождающее лицо) (нужное подчеркнуть)

Специальными  талонами  (поезда всех категорий,  в  том  числе  фирменные

поезда в случаях, когда возможность проезда  к  месту лечения и обратно в

поездах   других  категорий  отсутствует,  вагоны  всех   категорий,   за

исключением   спальных вагонов  с  двухместными купе и вагонов повышенной

комфортности).

Маршрут следования ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется  на   выплату  компенсации  за  самостоятельно  приобретенные

проездные билеты к месту лечения и обратно:

Прошу выплатить компенсацию  за  самостоятельно  приобретенные  проездные

билеты следующим способом (нужное отметить символом V):

/-\ личный счет в кредитной организации

\-/

/-\ организации, осуществляющие доставку пенсий

\-/

В размере ____________________________________________________ руб.

N банка, счета __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В   соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей  и  в своем интересе предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания населения, АУСОНТО "Областной центр реабилитации инвалидов",

территориального  управления социальной  защиты  населения,  департамента

социального  развития  Тюменской области право на обработку  (в том числе

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,  обновление,

изменение,   распространение,  передачу  (в  том  числе  трансграничную),

обезличивание,   блокирование   и  уничтожение)   указанных  в  настоящем

заявлении моих персональных данных, в том числе данные  о состоянии моего

здоровья, заболеваниях,  получении  медико-реабилитационных  мероприятий,

при этом  такое  согласие  дается  мною  специалисту  центра  социального

обслуживания населения, АУСОНТО "Областной центр реабилитации инвалидов",

территориального управления  социальной  защиты  населения,  департамента

социального развития Тюменской области  на весь срок  моей жизни  и может

быть отозвано мною  в  любой момент времени  путем  передачи  специалисту

центра  социального  обслуживания  населения,  АУСОНТО  "Областной  центр

реабилитации инвалидов",  территориального  управления  социальной защиты

населения,    департамента  социального    развития   Тюменской   области

подписанного мною письменного уведомления.

Я, Ф.И.О. _______________________________________________________________

Ознакомлен(а)  с порядком обеспечения санаторно-курортными путевками  или

амбулаторно-курортными курсовками. Обязуюсь по истечении действия справки

для  получения  путевки  формы 070/у-04  предоставить  новую  справку  из

лечебно-профилактического учреждения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__" ________

20___ года и зарегистрированы под N ___________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты населения  о приеме моего  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________