Приложение 2. Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 сентября 2012 г. N 373-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 16 ноября 2011 г., 17 сентября 2012 г.)

Бланк исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

                               Уведомление

      о постановке на учет по обеспечению техническими средствами 

      реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

                N _____ от "___" _____________ 20___ г.

Уважаемый(ая) ___________________________________________________________

                           (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Вы поставлены на учет в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование исполнительного органа Фонда социального

                 страхования Российской Федерации)

для обеспечения  (получения, изготовления, замены)  (нужное  подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование технического средства реабилитации,

              протеза, протезно-ортопедического изделия)

Основание   (указываются   реквизиты  документа,  на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано уведомление):

индивидуальная  программа  реабилитации  N ____ от "__" ________ 20___ г.

заключение   врачебной  комиссии  медицинской  организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,  N ______ от "__" ___________ 20___ г.

заключение  врачебной   комиссии   медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,   об  отсутствии   противопоказаний  к

обеспечению    техническими     средствами    реабилитации,    протезами,

протезно-ортопедическими  изделиями  N __________________________________

от "___" ____________ 20____ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет _________________________

от "___" _____________ 20____ г.

Справки по телефону: ____________________________________________________

Должность ответственного

лица                    ______________    _______________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.