Приложение 3. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 сентября 2012 г. N 373-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 16 ноября 2011 г., 17 сентября 2012 г.)

Бланк исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

                             Направление

    на получение либо изготовление технических средств реабилитации,

              протезов, протезно-ортопедических изделий

                N _______ от "___" __________ 20___ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

_________________________________________________________________________

серия _________ номер _____________ дата выдачи _________________________

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Направляется в __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран

                         (далее - Организация)

расположенной по адресу

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                  протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана

N ____________ от "___" _____________ 20_____ г.

Основание   (указываются  реквизиты  документа,   на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__" ___________ 20___ г.

заключение  врачебной   комиссии  медицинской   организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "___" ____________ 20____ г.

заключение  врачебной   комиссии   медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,   об  отсутствии   противопоказаний  к

обеспечению техническими  средствами реабилитации,  протезами,  протезно-

ортопедическими  изделиями  N __________ от "___" _____________ 20____ г.

Направление действительно до "___" ___________ 20__ г.

Должность ответственного

лица                    ______________    _______________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N _______ от "__" _______________ 20_____ г.

выданному _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование исполнительного органа Фонда социального

                     страхования Российской Федерации)

Ф.И.О. инвалида, ветерана _______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

М.П. исполнительного органа

Направление принято Организацией       Направление сдано инвалидом,

                                       ветераном (лицом, представляющим

                                       его интересы)

"______" _______________ 20____ г.     "______" ______________ 20_____ г.

                                       __________________________________

                                          (подпись инвалида, ветерана

                                          (лица, представляющего его

                                                   интересы)

________________________________

(должность ответственного лица

    Организации, принявшей             __________________________________

          направление)                       (расшифровка подписи)

_______________________________

          (подпись)

                                       __________________________________

_______________________________             (реквизиты документа, на

     (расшифровка подписи)             __________________________________

                                             основании которого лицо

                                       __________________________________

                                         представляет интересы инвалида,

                                                    ветерана)

М.П. Организации