Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 4
к Регламенту

                                                             Главе района

                    _____________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                 - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                            Ф.И.О., адрес места регистрации

                    _____________________________________________________

                          для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                         электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                        заявителя)

     Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                       капитального строительства

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса  РФ прошу  выдать

разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                            дата и номер документа)

К заявлению прилагаются:

1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                   установленных законодательством)

2.* Градостроительный план земельного участка от "___" __________ 20__ г.

N ___________________________ выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

3.* Разрешение на строительство от "__" _____________ 20___ N ___________

_________________________________________________________________________

4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" ______________

20__ г. (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

договора) _______________________________________________________________

5. Соответствие построенного,  реконструированного  объекта  капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

6. Соответствие   параметров  построенного,  реконструированного  объекта

капитального   строительства   проектной   документации,    в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов   капитального   строительства   приборами   учета  используемых

энергетических   ресурсов   подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

7. Соответствие построенного,  реконструированного  объекта  капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

8. Схема,  отображающая  расположение  построенного,  реконструированного

объекта   капитального  строительства,  расположение    сетей  инженерно-

технического обеспечения в границах  земельного участка  и  планировочную

организацию  земельного участка  выполнена  в  масштабе 1:500  в  местной

системе координат отражает границы земельного участка (в электронном виде

векторизованную в формате Mapinfo 6,0) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                    дата выполнения работ, вид работы)

9.* Заключение органа государственного строительного надзора  (в  случае,

если предусмотрено осуществление государственного строительного  надзора)

о   соответствии  построенного,  реконструированного,  отремонтированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов  и

проектной   документации,  в   том  числе   требованиям    энергетической

эффективности    и   требованиям   оснащенности   объекта    капитального

строительства  приборами  учета   используемых  энергетических  ресурсов,

заключение   государственного   экологического   контроля   в    случаях,

предусмотренных  частью  7  статьи  54   Градостроительного  кодекса  РФ,

получено ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                          дата и номер заключения)

10.* Документы   о  проектных   и   фактических     технико-экономических

показателях объектов капитального строительства отражены ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

согласно приказу Министерства регионального развития Российской Федерации

от 19.10.2006 N 121 "Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы

разрешения   на  ввод  объекта  в  эксплуатацию"  дополнительно  сообщаю,

следующие технико-экономические показатели:

а) общая    площадь  объекта   капитального   строительства   (проектная/

фактическая**) ______________________,

б) общий строительный объем объекта  капитального  строительства,  в  том

числе надземной части (проектная/фактическая**) _________________________

_______________________________________________,

в) площадь  встроенно-пристроенных  помещений  (при наличии)  (проектная/

фактическая**) _____________,

г) количество зданий (проектная/фактическая**) __________________________

_________________________,

д) количество мест, вместимость, мощность, производительность (проектная/

фактическая**) _____________,

е) общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая**) ______________________________

________________________________________,

ж) количество этажей (проектная/фактическая**) __________________________

_________________________,

з) количество секций (проектная/фактическая**) __________________________

_________________________,

и) количество квартир - всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая**) _____

_____________________________,

в том числе:

1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая**) _______________________

__________________________,

2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая**) _______________________

__________________________,

3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая**) _______________________

__________________________,

4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая**) _______________________

__________________________,

более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая**) _____________

___________________________,

к) общая площадь жилых помещений  (с  учетом балконов, лоджий,  веранд  и

террас), кв. м (проектная/фактическая**) ________________________________

_______________________________________,

л) материалы   фундаментов,    стен,   перекрытий,   кровли   (проектная/

фактическая**) __________________________________________________________

______________________________________,

м) наименование, протяженность и  материал  исполнения  линейного объекта

(м/км) (проектная/фактическая**) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

н) стоимость строительства объекта, в случае строительства, реконструкции

объекта   капитального строительства  за   счет финансирования  бюджетных

средств - всего, тыс. руб. (проектная/фактическая) ______________________

_________________________________________________________________________

* документы предоставляются по желанию заявителя.

** фактические   технико-экономические  показатели  объекта  капитального

строительства    указываются    на     основании      сведений       ФГУП

"Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ"  управления  Федеральной  службы

государственной регистрации, кадастра и картографии по Тюменской области.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления  о выдаче  разрешения

на ввод объекта  в эксплуатацию посредством  телефона,  СМС-сообщения  на

мобильный телефон или электронный адрес: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

       уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес).

Дата __________________ ______________________ __________________________

                          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Достоверность указанных сведений в заявлении о выдаче разрешения  на ввод

в эксплуатацию объекта капитального строительства подтверждаю.

___________________                        ______________________________

(подпись заявителя)                             (расшифровка подписи)

Личность    заявителя    установлена,    подлинность   подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________/ФИО/                  Дата ______________ вх. N _______