Приложение N 1. Заявление физического лица

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
имущественных отношений
Тюменской области государственной
услуги "Рассмотрение заявлений
и принятие решений о предоставлении
земельных участков для целей,
не связанных со строительством,
- для садовых, огородных или дачных
земельных участков, а также
земельных участков, относящихся
к имуществу общего пользования
садоводческого, огороднического
или дачного некоммерческого объединения,
для ведения личного подсобного хозяйства"

                                               Заявление физического лица

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                                                             Е.Г. Несвату

                                От ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                                _________________________________________

                                ___.____.______г. серия ________N ________

                                (дата рождения)  (серия и номер паспорта)

                                                   Выдан:___.___.______г.

                                _________________________________________

                                 (наименование органа выдавшего паспорт)

                                _________________________________________

                                Зарегистрирован по адресу: ______________

                                _________________________________________

                                Тел./факс:_______________________________

                                Адрес эл. почты:_________________________

                                ИНН Заявителя:___________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить мне земельный участок N  _________________________

площадью __________________ квадратных метров в собственность  бесплатно,

для   садоводства   и   огородничества,   расположенный   на   территории

_________________________________________________________________________

       (наименование садоводческого, огороднического или дачного

                   некоммерческого объединения,

_________________________________________________________________________

       на территории, которого расположен испрашиваемый участок,

                       с указанием его адреса)

     Способ уведомления _________________________________________________

___._________._______г. /__________________/_____________________________

(дата подачи заявления)      (подпись)          (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем Заявителя

     Представитель ______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя Заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

     По доверенности ____________________________________________________

                            (номер и дата выдачи доверенности)