Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на должность руководителя государственного учреждения Тюменской области

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 февраля 2013 г. N 53-п

В _______________________________________________________________________

            (указывается наименование исполнительного органа

                государственной власти Тюменской области)

                                 СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги

   (супруга) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на должность

       руководителя государственного учреждения Тюменской области<1>

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (основное место работы (службы), в случае отсутствия основного места

                       работы (службы) - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах моей (моего) _________________________________

                                                (супруги (супруга),

_________________________________________________________________________

           несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах  в

банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера.

__________________

     <1> Сведения  представляются отдельно  на  супругу  (супруга)  и  на

каждого из несовершеннолетних  детей  лица,   поступающего  на  должность

руководителя     государственного    учреждения    Тюменской     области,

представляющего сведения.

                    Раздел 1. Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

__________________

     <1> Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за

отчетный период.

     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                    Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности<1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2>:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

__________________

     <1> Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   лица,   поступающего    на   должность  руководителя

государственного учреждения Тюменской области, представляющего сведения.

     <2> Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):    под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

__________________

     <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых  находится имущество;  для долевой  собственности

указывается  доля   лица,   поступающего   на   должность    руководителя

государственного учреждения Тюменской области, представляющего сведения.

 Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

                     и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

__________________

     <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.  Для

счетов в иностранной валюте  остаток указывается в рублях по курсу  Банка

России на отчетную дату.

                  Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

__________________

     <1> Указываются  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и ее  организационно-правовая форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал  указывается согласно учредительным  документам

организации  по  состоянию  на  отчетную дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия выражается  в процентах от уставного капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость  и количество

акций.

     <4> Указываются основание  приобретения доли участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого  по   разделу  4  "Сведения   о  ценных   бумагах"   суммарная

декларированная   стоимость   ценных  бумаг,  включая  доли  участия    в

коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.

     <1> Указываются все ценные бумаги  по  видам  (облигации, векселя  и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя  из

стоимости их приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить -  исходя  из

рыночной   стоимости  или   номинальной   стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

__________________

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,  жилой

дом, дача и другие).

     <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     <4> Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление     и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникновения<4>	Сумма обязательства<5> (руб.)	Условия обязательства<6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

                    (подпись лица, поступающего на должность руководителя

                        государственного учреждения Тюменской области)

__________________

     <1> Указываются  имеющиеся  на отчетную дату  срочные  обязательства

финансового характера  на сумму,  превышающую уровень 20 процентов дохода

за отчетный период, за исключением  обязательств, составляющих менее  100

тыс. рублей.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор  или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4> Указываются   основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных  в иностранной валюте,  сумма указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в    обеспечение   обязательства   имущество,   выданные  в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.