Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                                             В администрацию города Ишима

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                    (полное наименование организации,

                                _________________________________________

                                юридический адрес, - для юридических лиц,

                                _________________________________________

                                     Ф.И.О., адрес места регистрации

                                _________________________________________

                                 для физических лиц (телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                       электронной почты указываются

                                 ________________________________________

                                           по желанию заявителя)

       Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                       капитального строительства

В соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу  выдать

разрешение на ввод в эксплуатацию законченного __________________________

_________________________________________________________________________

                      (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

по адресу: ______________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                          дата и номер документа)

К заявлению прилагаются:

1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

      документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

2.* Градостроительный план земельного участка от "___" __________ 20__ г.

N ________________________ выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

3.* Разрешение на строительство от "__" _____________ 20___ г. N ________

_________________________________________________________________________

4. Акт приемки объекта капитального строительства от "__" _______ 20__ г.

(в  случае  осуществления  строительства,   реконструкции   на  основании

договора)

5. Соответствие построенного,  реконструированного объекта   капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается ________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

6. Соответствие   параметров  построенного,  реконструированного  объекта

капитального   строительства   проектной  документации,   в   том   числе

требованиям  энергетической  эффективности  и  требованиям   оснащенности

объектов   капитального   строительства   приборами   учета  используемых

энергетических   ресурсов   подтверждается    (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

7. Соответствие построенного,  реконструированного  объекта  капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение __________________________________________________________,

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                               дата и номер документа)

водоотведение/канализация ______________________________________________,

                  (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                              документ, дата и номер документа)

теплоснабжение _________________________________________________________,

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                                дата и номер документа)

электроснабжение _______________________________________________________,

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                               дата и номер документа)

газоснабжение __________________________________________________________,

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                                дата и номер документа)

ливневая канализация ___________________________________________________,

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                               дата и номер документа)

иные ___________________________________________________________________.

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                              дата и номер документа)

8. Схема,  отображающая  расположение  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства,   расположение   сетей   инженерно-

технического обеспечения  в  границах  земельного участка и планировочную

организацию земельного  участка, выполнена  в  масштабе 1:500  в  местной

системе координат,  отражает  границы земельного участка  (в  электронном

виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0) ____________________________.

                (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                            дата выполнения работ, вид работы)

9.* Заключение  органа государственного строительного надзора  (в  случае

если предусмотрено осуществление государственного строительного  надзора)

о   соответствии  построенного,  реконструированного,  отремонтированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов  и

проектной   документации,   в   том   числе  требованиям   энергетической

эффективности   и    требованиям   оснащенности   объекта    капитального

строительства приборами  учета   используемых   энергетических  ресурсов,

заключение   государственного   экологического   контроля    в   случаях,

предусмотренных  частью  7  статьи  54 Градостроительного   кодекса   РФ,

получено ________________________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                             дата и номер заключения)

10.* Документы о технико-экономических показателях объектов  капитального

строительства отражены __________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                             дата и номер документа)

Согласно   приказу    Министерства  регионального   развития   Российской

Федерации  от  19.10.2006  N 121  "Об  утверждении инструкции  о  порядке

заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно

сообщаю следующие технико-экономические показатели:

а) общая   площадь   объекта    капитального   строительства  (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

б) общий строительный объем объекта   капитального строительства,  в  том

числе надземной части (проектная/фактическая) __________________________,

в) площадь  встроенно-пристроенных  помещений  (при наличии)  (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

г) количество зданий (проектная/фактическая) ___________________________,

д) количество мест, вместимость, мощность, производительность (проектная/

фактическая) __________________________________,

е) общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м (проектная/ фактическая) ______________________________,

ж) количество этажей (проектная/фактическая) ___________________________,

з) количество секций (проектная/фактическая) ___________________________,

и) количество квартир-всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________,

в том числе:

1 -комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) _______________________,

2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______________,

к) общая площадь жилых помещений  (с  учетом балконов, лоджий,  веранд  и

террас), кв. м (проектная/фактическая) _________________________________,

л) материалы   фундаментов,    стен,   перекрытий,   кровли   (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

м) наименование  и  протяженность  линейного  объекта  (м/км) (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________;

н) ** стоимость  строительства  объекта - всего,  тыс.  руб.  (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   строительство   объекта    индивидуального   жилищного

строительства  посредством телефона,  CMC-сообщения на мобильный  телефон

или электронный адрес: _________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней указывается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________________

                                _________________________________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Я, ___________________________________________, даю согласие на обработку

                   ФИО заявителя

персональных данных,  в  соответствии  со  ст. 9  Федерального закона  от

27.07.2006 N 156-ФЗ "О персональных данных"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "N 152-ФЗ"

Личность    заявителя   установлена,    подлинность   подписи   заявителя

удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ________

* документы предоставляются по желанию заявителя.

** только для объектов,  финансируемых  за счет  средств  соответствующих

бюджетов.