Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение 3
к Регламенту

                                             В администрацию города Ишима

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                    (полное наименование организации,

                                _________________________________________

                                юридический адрес, - для юридических лиц,

                                _________________________________________

                                     Ф.И.О., адрес места регистрации

                                _________________________________________

                                 для физических лиц (телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                       электронной почты указываются

                                 ________________________________________

                                           по желанию заявителя)

  Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта

                         капитального строительства

В  соответствии  со  статьей 55  Градостроительного  кодекса   Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" __________________

20___ г. N ________________________ на строительство объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

                                 (наименование объекта)

по адресу: _____________________________________________________________.

Внесение изменений связано с ____________________________________________

        (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

           с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

                             (дата, номер, кем выданы)

К заявлению прилагаются:

1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                      установленных законодательством)

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   строительство   объекта    индивидуального   жилищного

строительства  посредством телефона,  CMC-сообщения на мобильный  телефон

или электронный адрес: _________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней указывается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________________

                                _________________________________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Я, ___________________________________________, даю согласие на обработку

                   ФИО заявителя

персональных данных,  в  соответствии  со  ст. 9  Федерального закона  от

27.07.2006 N 156-ФЗ "О персональных данных"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "N 152-ФЗ"

Личность    заявителя   установлена,    подлинность   подписи   заявителя

удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ________

* документы предоставляются по желанию заявителя.