Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                     отношений и земельных ресурсов Ишима

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                        Место жительства)

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты

                              ___________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата: _________________

     Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма из

муниципального жилищного фонда города Ишима по категории малоимущие.

     С одновременным включением в список граждан, имеющих право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

    (указать основание, данные документа, подтверждающего это право)

     Я __________________________________________________________________

                    (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" _________________________________________________________________

     Количество граждан, проживающих в жилом помещении на дату подачи

заявления: ______________________________________________________________

                    (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

    по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

    нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

        пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

         по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма

      дополнительно указываются фамилия, имя, отчество собственника,

    нанимателя жилого помещения и сведения о документе, подтверждающем

          его право собственности или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу(ам): _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении(ях) и количество

граждан, проживающих  в жилом (ых) помещении (ях) на момент проживания  в

нем: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

    по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

        пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий      право     пользования    жилым(ми)

помещением(ями): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

         по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма

             дополнительно указываются фамилия, имя, отчество

                      собственника, нанимателя жилого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о имеющихся  и  прекращенных  правах  на жилые помещения за

последние 5 лет: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права

     дополнительно дата и основания прекращения права собственности)

     С составом семьи ______ человек:

     1. Супруг(а) _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения

               брака, дата выдачи свидетельства о браке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ________________________________________________________________

                 (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих  в жилом помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

     по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

    нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

         пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

              пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

          по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма

      дополнительно указываются фамилия, имя, отчество собственника,

            нанимателя жилого помещения и сведения о документе,

                  подтверждающем его право собственности

                     или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам): __________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении(ях) и количество

граждан, проживающих  в жилом(ых) помещении(ях)  на  момент проживания  в

нем: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

    по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

    нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

          пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

               пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования     жилым(ми)

помещением(ями): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по

     договору безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно

     указываются фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                        свидетельства о рождении, паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ________________________________________________________________

                   (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан,  проживающих в жилом помещении  на  дату  подачи

заявления: ______________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

    по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

         пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

  по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно

    указываются фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого

         помещения и сведения о документе, подтверждающем его право

                собственности или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении(ях) и количество

граждан, проживающих  в  жилом(ых) помещении(ях)  на момент проживания  в

нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

 найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

   по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

        пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования     жилым(ми)

помещением(ями): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

         по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма

             дополнительно указываются фамилия, имя отчество

                     собственника, нанимателя жилого

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                        свидетельства о рождении, паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ________________________________________________________________

                   (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан,  проживающих в жилом помещении  на  дату  подачи

заявления: ______________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

    по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

         пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

  по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно

    указываются фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого

         помещения и сведения о документе, подтверждающем его право

                собственности или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении(ях) и количество

граждан, проживающих  в  жилом(ых) помещении(ях)  на момент проживания  в

нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

 найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

   по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

        пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования     жилым(ми)

помещением(ями): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

         по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма

             дополнительно указываются фамилия, имя отчество

                     собственника, нанимателя жилого

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                        свидетельства о рождении, паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ________________________________________________________________

                   (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан,  проживающих в жилом помещении  на  дату  подачи

заявления: ______________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

    по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

         пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

  по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно

    указываются фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого

         помещения и сведения о документе, подтверждающем его право

                собственности или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении(ях) и количество

граждан, проживающих  в  жилом(ых) помещении(ях)  на момент проживания  в

нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

 найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

   по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

        пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования     жилым(ми)

помещением(ями): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

         по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма

             дополнительно указываются фамилия, имя отчество

                     собственника, нанимателя жилого

     Иные члены семьи ________________________ (указать степень родства):

     4. Количество граждан, проживающих в жилом помещении  на дату подачи

заявления: ______________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

  найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

    по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

         пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

  по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно

    указываются фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого

         помещения и сведения о документе, подтверждающем его право

                собственности или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении(ях) и количество

граждан, проживающих  в  жилом(ых) помещении(ях)  на момент проживания  в

нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

 найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

   по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

        пользователь жилого помещения по договору безвозмездного

             пользования, договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования     жилым(ми)

помещением(ями): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании

         по договору безвозмездного пользования, найма, поднайма

             дополнительно указываются фамилия, имя отчество

                собственника, нанимателя жилого помещения

     При  проживании  в  жилом  помещении,  признанном  непригодным  для

проживания:

_________________________________________________________________________

     (указывается дата принятия решения о признании помещения (дома)

                   непригодным и орган, принявший решение)

     При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой

формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно: _______

_________________________________________________________________________

   (указывается Фамилия, имя, отчество гражданина, страдающего тяжелой

    формой заболевания, адрес помещения, в котором он зарегистрирован,

            сведения, на каком праве использует жилое помещение)

     Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов

семьи заявителя за последние 5 лет: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права

      дополнительно дата и основания прекращения права собственности)

     Сведения  о  наличии  у  заявителя  и  членов  его  семьи  на  праве

собственности  иных  объектов  недвижимости,  подлежащих  государственной

регистрации средств, транспортных средств и их стоимость: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта недвижимости, место нахождения,

           их инвентаризационная стоимость, наименование и дата

           выпуска транспортных средств, стоимость транспортных

                          по указанию заявителя)

     Сведения  о  признании  гражданина  малоимущим  органами  социальной

защиты: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата принятия решения, наименование органа, принявшего решение, на какой

                               состав семьи)

     Указание на  независящие  причины,  по  которым  семья  или  одиноко

проживающий гражданин имеет доходы  ниже прожиточного минимума  (сведения

указываются относительно каждого члена семьи):

     1. _________________________________________________________________

       (указывается фамилии, имя, отчество заявителя, независящая причина

               низкого дохода, данные документа, подтверждающего

                             это обстоятельство)

     2. _________________________________________________________________

       (указывается фамилии, имя, отчество заявителя, независящая причина

               низкого дохода, данные документа, подтверждающего

                             это обстоятельство)

     3. _________________________________________________________________

       (указывается фамилии, имя, отчество заявителя, независящая причина

               низкого дохода, данные документа, подтверждающего

                             это обстоятельство)

     4. _________________________________________________________________

       (указывается фамилии, имя, отчество заявителя, независящая причина

               низкого дохода, данные документа, подтверждающего

                             это обстоятельство)

     5. _________________________________________________________________

       (указывается фамилии, имя, отчество заявителя, независящая причина

               низкого дохода, данные документа, подтверждающего

                             это обстоятельство)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                            и номер документа)

     Сведения об изменении имени  или  фамилии  заявителя  и  членов  его

семьи:

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                             и номер документа)

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не соответствующих указанным  в  заявлении,  послуживших  основанием  для

принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном порядке на учет,

мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

     С условиями   принятия  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)

     2. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)

     3. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)

     4. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)

     5. ______________________________ ____________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность подписи  заявителя  и

членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) _________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________