Приложение 3. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение 3
к Порядку

                          УТВЕРЖДАЮ

                          _______________________________________________

                          (наименование территориального органа

                          _______________________________________________

                          Администрации города Тюмени по соответствующему

                          _______________________________________________

                          административному округу, Ф.И.О. руководителя)

                          _______________________________________________

                          (подпись руководителя)

                          "___" _________ 20__ г.

                                АКТ

                   обследования зеленых насаждений

город Тюмень                                   "____" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

председателя -

________________________________________________________________________,

   (ФИО и должность специалиста территориального органа Администрации

_________________________________________________________________________

       города Тюмени по соответствующему административному округу)

членов комиссии: ________________________________________________________

                   (ФИО, должность специалистов территориального органа

                                  Администрации города)

_________________________________________________________________________

                   (ФИО, должность специалиста территориального органа

                                  Администрации города)

_________________________________________________________________________

                   (ФИО, должность специалиста территориального органа

                                  Администрации города)

На основании: ___________________________________________________________

                                  (указать основание)

произвела обследование  зеленых  насаждений, произрастающих  на земельном

участке, расположенном по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

В результате обследования установлено: __________________________________

_________________________________________________________________________

Обследуемые зеленые насаждения:

Порода	Диаметр	Количество	Состояние

Я  предупрежден(а),  что в случае осуществления работ по текущему ремонту

(обрезке) зеленых насаждений без разрешения, ____________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, индивидуального предпринимателя, подавших

             заявление о текущем ремонте зеленых насаждений)

будет  привлечена (но)  к  административной  ответственности  в  порядке,

установленном   действующим   законодательством   Российской   Федерации,

Тюменской области с взысканием ущерба, причиненного зеленым насаждениям

С актом ознакомлен (а): _________________________________________________

                                (подпись представителя заявителя)

Подписи:

Председатель комиссии: _________________ (______________________________)

                            подпись            расшифровка подписи

Члены комиссии: 1. ___________________ (________________________________)

                         подпись              расшифровка подписи

                2. ___________________ (________________________________)

                         подпись              расшифровка подписи

                3. ___________________ (________________________________)

                         подпись              расшифровка подписи