Приложение 5. Акт проверки выполнения работ по текущему ремонту (обрезке) зеленых насаждений

Приложение 5
к Порядку

                          УТВЕРЖДАЮ

                          _______________________________________________

                          (наименование территориального органа

                          _______________________________________________

                          Администрации города Тюмени по соответствующему

                          _______________________________________________

                          административному округу, Ф.И.О. руководителя)

                          _______________________________________________

                          (подпись руководителя)

                          "___" _________ 20__ г.

                                 АКТ

       проверки выполнения работ по текущему ремонту (обрезке)

                          зеленых насаждений

г. Тюмень                                           "___" ___________ год

     Комиссия   в  составе   должностных   лиц   территориального  органа

Администрации города

________________________________________________________________________,

      (наименование территориального органа, ФИО должностного лица

                        и занимаемая должность)

в присутствии лица

________________________________________________________________________,

(наименование правообладателя земельного участка или лица, заключившего

   договор о благоустройстве прилегающей территории Тюмени, или Ф.И.О.

             представителя, при этом указываются документы,

                       подтверждающие полномочия)

руководствуясь  Порядком  содержания  зеленых  насаждений  на  территории

города  Тюмени,  произвела  проверку  соответствия  требованиям  главы  4

приложения  1  к  Порядку  содержания   зеленых  насаждений   выполненных

_________________________________________________________________________

 (наименование правообладателя земельного участка или лица, заключившего

        договор о благоустройстве прилегающей территории Тюмени)

работ по обрезке зеленых насаждений на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

     По результатам проверки установлено:

     1. _________________________________________________________________

           (наименование правообладателя земельного участка или лица,

  заключившего договор о благоустройстве прилегающей территории Тюмени,

       или Ф.И.О. представителя, при этом указываются документы,

                       подтверждающие полномочия)

предъявлены к проверке работы по обрезке зеленых насаждений на

________________________________________________________________________,

       (местонахождение территории, на которой выполнялись работы

                           по обрезке кроны).

     2. Предъявленные к проверке работы имеют следующие характеристики:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

                     (материалы фото-, видеосъемки)

     Заключение комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заключение о соответствии/несоответствии; указания об устранении

          выявленных несоответствий, сроки исполнения указаний)

Акт подписали:

___________________ (_______________________)

      подпись          расшифровка подписи

___________________ (_______________________)

      подпись          расшифровка подписи

___________________ (_______________________)

      подпись          расшифровка подписи