Приложение 5. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                              отношений и земельных ресурсов города Ишима

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                   местожительства, (телефон, факс,

                                       адрес электронной почты

                              ___________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет

             в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Дата __________________

     Я __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете в качестве нуждающихся   в жилых помещениях  по категории

________________________________________________, с "____" _____________,

составом семьи _________________.

     С даты постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях  изменились

следующие обстоятельства,  послужившие  основанием  принятия  на  учет  в

качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства, данные документов, подтверждающих

                           эти обстоятельства)

     В связи  с изменившимися обстоятельствами  прошу  перевести  меня  в

списки очередности _____________________________________________________,

                               (указать наименование списков)

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается характер изменений)

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю (при  нотариальном  удостоверении  подписи  заявителей данная

графа не заполняется):

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______