Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Регламенту

                                                       Главе города Ишима

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                    реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц, телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                      электронной почты указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

     В    соответствии    с    Градостроительным кодексом РФ,   Правилами

землепользования и застройки   муниципального образования городской округ

город Ишим, утвержденными  решением Ишимской городской Думы от 25.12.2009

N 350, прошу предоставить  разрешение   на   отклонение   от   предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства - _________________________________________________________

(указываются предельные параметры разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства, предусмотренные

градостроительным регламентом Правил)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

________________________________________________________________________.

     2. Расположение   земельного   участка   подтверждается  кадастровым

паспортом земельного участка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

  кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или

                 кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка на бумажном носителе ______________

_________________________________________________________________________

(необходимо указать наименование, дату, номер и наименование организации,

                   подготовившей документ (выкопировку))

     3. * На   земельном   участке   расположены   объекты   капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

   (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа

  на объекты капитального строительства, наименование органа, выдавшего

                документы, дату и номер выдачи документа)

     4. Соответствие   земельного   участка  или   объекта   капитального

строительства    санитарно-эпидемиологическим    требованиям  технических

регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

  (указать вид документа, его дату и номер, а также наименование органа,

  уполномоченного на выдачу заключений о соответствии земельного участка

                   требованиям технических регламентов)

     * документы предоставляются по желанию заявителя

Подпись заявителя _________________/ФИО/           Дата _________________

Я, ______________________, даю согласие на обработку персональных данных,

       ФИО заявителя

в  соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 156-ФЗ

"О персональных данных"

Личность    заявителя   установлена,   подлинность    подписи   заявителя

удостоверяю:

Подпись специалиста  _________________/ФИО/        Дата _________________