Приложение 11. Заявление о прекращении процедуры предоставления муниципальной услуги

Приложение 11
к Регламенту

                        Директору департамента Градостроительной политики

                        Администрации города Тюмени

                        _________________________________________________

                        Заявитель:

                        _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________________

                        данные документа, удостоверяющего личность, место

                        _________________________________________________

                            жительства - для физических лиц, фирменное

                        _________________________________________________

                               наименование и место нахождение - для

                        _________________________________________________

                             юридического лица, (телефон, факс, адрес

                        _________________________________________________

                             электронной почты указываются по желанию)

                                   Заявление

                    о прекращении процедуры предоставления

                              муниципальной услуги

     Прошу прекратить процедуру предоставления муниципальной услуги _____

_____________________________________________________________ в отношении

объекта капитального строительства, расположенного по адресу: ___________

________________________________________________________________________.

     Прошу  уведомить  о  результате рассмотрения  заявления  посредством

телефона, СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: _____

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

       уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                 ___________________   __________________________________

                 (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись  должностного   лица,  уполномоченного   на   прием   документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______