Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 19 сентября 2013 г. N 13/08-2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 19 сентября 2013 г.)

                                               Заявление физического лица

                        Директору департамента имущественных отношений

                        Тюменской области

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        паспорт ________, выдан _________________________

                        _________________________________________________

                                     (дата, место выдачи)

                        Контактные телефоны _____________________________

                        Адрес эл. почты: ________________________________

                        ИНН Заявителя: __________________________________

                             Заявление

       о выборе земельного участка и предварительном согласовании

                       места размещения объекта

     Прошу    принять    решение  о  предварительном  согласовании  места

размещения  объекта  и утвердить схему расположения земельного участка на

кадастровом  плане  (карте)  территории площадью _____________ квадратных

метров, расположенный: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (адресные или иные ориентиры земельного участка)

Назначение объекта: ____________________________________________________;

предполагаемое место размещения объекта: ________________________________

________________________________________________________________________;

испрашиваемое право на земельный участок: ______________________________;

обоснование примерного размера земельного участка: ______________________

________________________________________________________________________.

Иная информация по желанию заявителя ____________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  департаменту

имущественных  отношений  Тюменской  области,  расположенному  по адресу:

город  Тюмень,  улица  Сакко,  дом 30, корпус 1, на автоматизированную, а

также  без  использования  средств автоматизации обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,   имя,  отчество  (в  том  числе  прежние),  дата  и  место

рождения;  паспортные  данные или данные иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство;  адрес  места  жительства  (место регистрации и

фактический  адрес)  и  дата регистрации по месту жительства или по месту

пребывания;  номера  телефонов  (мобильного  и  домашнего);  сведения  об

образовании,  квалификации и о наличии специальных знаний или специальной

подготовки  (серия,  номер, дата выдачи диплома, свидетельства, аттестата

или  другого  документа  об окончании образовательного учреждения) и иных

сведений,  предоставленных  мною  в  департамент  имущественных отношений

Тюменской области,

     обрабатываемых  в  целях реализации трудовых отношений, либо в целях

исполнения    департаментом    государственных   услуг  и  осуществлением

государственных функций.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания до даты его

отзыва    в    письменной    форме,   направленного  мною  в  департамент

имущественных отношений Тюменской области.

______________ 20____ г./________/_______________________________________

(дата подачи заявления) (подпись)         (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

по доверенности _________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи доверенности)

                                              Заявление юридического лица

                                     Директору департамента имущественных

                                     отношений Тюменской области

                                     от _________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (адрес места нахождения)

                                     Тел./факс: _________________________

                                     Адрес эл. почты: ___________________

                                     ИНН Заявителя: _____________________

                               Заявление

     Прошу    принять    решение  о  предварительном  согласовании  места

размещения  объекта  и утвердить схему расположения земельного участка на

кадастровом  плане  (карте)  территории площадью _____________ квадратных

метров, расположенный: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (адресные или иные ориентиры земельного участка)

Назначение объекта: ____________________________________________________;

предполагаемое место размещения объекта: ________________________________

________________________________________________________________________;

испрашиваемое право на земельный участок: ______________________________;

обоснование примерного размера земельного участка: ______________________

________________________________________________________________________.

Иная информация по желанию заявителя ____________________________________

_________________________________________________________________________

______________ 20____ г./________/_______________________________________

(дата подачи заявления) (подпись)         (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

по доверенности _________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи доверенности)