Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 14 октября 2013 г. N 14/08-2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 14 октября 2013 г.)

                                     Директору департамента имущественных

                                     отношений Тюменской области

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                без сокращений)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     ____________________________________

                                     паспорт ___________, выдан _________

                                     ____________________________________

                                           (дата, место выдачи)

                                     Контактные телефоны ________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок для ___________________________

_________________________________________________________________________

 (указать цель использования земельного участка: создания, осуществления

           деятельности фермерского хозяйства, его расширения)

_________________________________________________________________________

      (испрашиваемое право на предоставляемые земельные участки:

                     в собственность или аренду)

_________________________________________________________________________

     (условия предоставления земельных участков в собственность:

                      (за плату или бесплатно)

_________________________________________________________________________

                  (срок аренды земельных участков)

_________________________________________________________________________

 (обоснование размеров предоставляемых земельных участков: (число членов

     фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства)

_________________________________________________________________________

           (предполагаемое местоположение земельных участков)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  департаменту

имущественных  отношений  Тюменской  области,  расположенному  по адресу:

город  Тюмень,  улица  Сакко,  дом 30, корпус 1, на автоматизированную, а

также  без  использования  средств автоматизации обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,   имя,  отчество  (в  том  числе  прежние),  дата  и  место

рождения;  паспортные  данные или данные иного докум