Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 4
к регламенту предоставления
муниципальных услуг в сфере
земельных отношений

                                                          Форма заявления

                                        Главе Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью, дата

                                             и место рождения)

                              паспорт серия ________ N __________________

                              выдан "____" _________________ _________ г.

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                               (кем выдан)

                              зарегистрированного (ой) по адресу:________

                              ___________________________________________

                                           (место регистрации)

                              проживающего (ей) по адресу:_______________

                              ___________________________________________

                                     (место фактического проживания)

                              номер телефона, адрес электронной почты ___

                              ___________________________________________

                                   (указываются по желанию заявителя)

                                   Заявление

           о предоставлении земельного участка для индивидуального

                            жилищного строительства

     Прошу предоставить в аренду сроком на ____________ земельный участок

площадью ____ кв. м, расположенный: _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (адресные или иные ориентиры земельного участка, кадастровый

                               номер при наличии)

для индивидуального жилищного строительства.

Приложения: 1.

            2.

"_____" _______________ 20___ г. _____________ __________________________

    (дата подачи заявления)        (подпись)      (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель по доверенности ___________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                    (номер и дата выдачи доверенности)

"_____" ___________ 20   г. _____________ _______________________________

                              подпись          расшифровка подписи

                                               Обратная сторона заявления

                  Схема местоположения земельного участка