Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента здравоохранения Тюменской области от 4 июня 2012 г. N 7/33 "Об утверждении административного регламента"
- Приложение. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Тюменской области государственной услуги "Присвоение, подтверждение или снятие квалификационных категорий специалистов, работающих в системе здравоохранения Тюменской области"
- Приложение N 2. Квалификационный лист
Приложение N 2. Квалификационный лист
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 21 мая 2013 г. N 10/33 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 21 мая 2013 г.)
Наименование учреждения__________________________________________________
Специальность____________________________________________________________
(по профилю аттестации)
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
2. Год рождения_________________________________ 3. Пол__________________
4. Сведения об образовании_______________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации
- в течение всей трудовой деятельности)
|
Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Названия цикла, курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании образовательного учреждения (по записям трудовой
книжки и справкам о совместительстве):
с_____________по_________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с_____________по_________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с_____________по_________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с_____________по_________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с_____________по_________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать O.K.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения_________________________лет.
8. Специальность_________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности_______________________________лет.
10. Другие специальности________________Стаж работы__________________лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности______________
_________________________________________________________________________
(год присвоения, дату и год имеющейся категории на данный момент)
12. Квалификационные категории по другим специальностям__________________
_________________________________________________________________________
(год присвоения, дату и год имеющейся категории на данный момент)
13. Ученая степень_______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
1 Д. Ученое звание_______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)_____________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты_________________
_________________________________________________________________________
(Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка____________________________________________
18. Почетные звания______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон, электронный адрес (e-mail)_________________
_________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон, сотовый телефон, личный(e-mail)_____________
_________________________________________________________________________
21. Согласие специалиста на отправку удостоверения почтой________________
_________________________________________________________________________
(личная подпись специалиста, претендующего
на получение квалификационной категории)
Согласие специалиста на обработку персональных данных____________________
_________________________________________________________________________
(личная подпись специалиста, претендующего
на получение квалификационной категории)
22. Характеристика на специалиста:
(Результативность деятельности специалиста, деловые и
профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и
уровень умений, практических навыков и т.д.): врачебные ошибки,
приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование
деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции,
использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы
специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в
совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом и т.д. Рекомендация администрации о соответствии
квалификационной категории специалисту по аттестуемой специальности).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Администрация рекомендует на_____________________________квалификационную
категорию по специальности_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель организации_________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о
профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный
экзамен (врача/медсестра):
Ф.И.О специалиста________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Продолжительность и сроки последнего повышения квалификации______________
_________________________________________________________________________
Владение современными методами диагностики и лечения:____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Участие в работе научного общества или профессиональной медицинской
ассоциации:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие публикаций и печатных работ:_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Формы самообразования, используемые специалистом:________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Соответствие объема теоретических знаний, фактически выполняемых
диагностических и лечебных практических навыков квалификационным
требованиям, предъявляемым к специалистам по заявленной квалификационной
категории:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(подпись председателя экспертной группы) (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:______________________________________________
24а. Наименование тестовой программы_____________________________________
_________________________________________________________________________
24б. Результат по тестовым заданиям______________________________________
%________________________________________________________________________
24в.Результат собеседования по специальности_____________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а)соответствует__________________________________________________________
_______________________________________________квалификационной категории
(указать какой)
6) не соответствует квалификационной категории___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить__________________________________________________________
______________________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности_________________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить________________________________________________________
_______________________________________________квалификационную категорию
(указать накую)
по специальности_________________________________________________________
(указать какой)
26.3. Снять______________________________________________________________
_______________________________________________квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности_________________________________________________________
(указать какой)
26.4. Отказать___________________________________________________________
_______________________________________________квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности_________________________________________________________
(указать какой)
27. Специалисту__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
выдано удостоверение N_______________________________________о присвоении
_________________________________________________________________________
(указать какой)
квалификационной категории по специальности______________________________
_________________________________________________________________________
(указать какой)
"_______________________"____________________________________20_________Г
(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь__________________________________ ______________
(ф.и.о) (подпись)