Приложение. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к положению о бесплатном предоставлении
земельных участков гражданам,
имеющим трех и более детей

                               __________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                                  Тюменской области или органа местного

                                        самоуправления, в который

                                           подается заявление)

                                от ______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество лица,

                                           подающего заявление)

                               Паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество лица,

                                         подающего заявление)

                               Паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               Способ уведомления о принятых решениях:

                               __________________________________________

                                 (по телефону, посредством направления

                                    электронного сообщения, почтовым

                                       отправлением с уведомлением

                                                о вручении)

                               Почтовый адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон: ______________________

                               Адрес электронной почты: _________@_______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления  в общую долевую собственность

земельного участка для _________________________________________________.

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                    дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи  за 5 лет, предшествующих  дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают  в Тюменской области  не менее

5 лет;

3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки  для

индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

2. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

3. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

4. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  о последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011 N  64 "О

бесплатном  предоставлении земельных участков гражданам, имеющим  трех  и

более   детей"   и   постановлением   Правительства   Тюменской   области

от  10.10.2011   N  340-п   "Об   утверждении  положения   о   бесплатном

предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о   том,    что    выявление   не   соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  наша   семья  будет  принята  на   учет   в  целях   бесплатного

предоставления земельного участка,  является основанием  для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем согласие на обработку своих персональных данных  и персональных

данных  наших  детей,   проверку  представленных  сведений   и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.