Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения в театральном искусстве в Тюменской области

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной
поддержки в форме субсидии
на финансовое обеспечение
грантов Правительства Тюменской
области за достижения
в театральном искусстве
в Тюменской области

                                Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

   обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения

             в театральном искусстве в Тюменской области

1. Название конкурса: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ФИО заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Паспортные данные:

  _____________________/_____________ /__________________________________

       (серия)             (номер)             (кем и когда выдан)

4. Адрес заявителя:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

5.  Домашний телефон:    ________________________________________________

6.   Электронная почта:     _____________________________________________

7. ФИО / наименование юридического лица - претендента на получение гранта

8. Название  спектакля/ описание достижений в театральном искусстве

Тюменской области________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес претендента  на получение гранта:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

10. Домашний телефон: ___________________________________________________

11. Электронная почта: ______________________________-___________________

Только для организаций 12. Название организации______________________________________________ 13. ФИО и должность руководителя организации: __________________________________________ 14. Адрес юридический ________________________________________________________ фактический ________________________________________________________ 15. Тел./факс организации: ___________________________________________ 16. Реквизиты организации ИНН /-------------------\ \-------------------/ КПП /-----------------\ \-----------------/ Расч. Счет N /---------------------------------------\ \---------------------------------------/ Кор. счет N /---------------------------------------\ \---------------------------------------/ Наименование банка__________________________________________________ БИК /-------------------\ \-------------------/ 13. Источники финансирования организации: _____________________________________________________________________ 14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности: ______________________________________________________________________

Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.
Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области
Претендент, а также его подразделения (при их наличии), не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена.
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату предоставления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату предоставления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует.
Ф.И.О. руководителя претендента:			Подпись:
Ф.И.О. главного бухгалтера:			Подпись: м.п.
Прохождение заявки (заполняется департаментом культуры Тюменской области)
Дата регистрации проекта: "___" ________ 20__ г.
Решение, принятое Экспертным советом:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти	(Ф.И.О.)	(Подпись)		(дата)