Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 3 сентября 2012 г. N 324-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядкупредоставления государственной
поддержки в форме субсидии
на финансовое обеспечение грантов
Правительства Тюменской области
на осуществление театральных
творческих проектов
в Тюменской области
(с изменениями от 16 июля, 3 сентября 2012 г.)

                                 Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

   обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление

         театральных творческих проектов в Тюменской области

1. Название проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Название

конкурса:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ФИО руководителя проекта ___________________________________________ и

его должность:

_________________________________________________________________________

                          (для организаций)

4. Паспортные данные:                 _____________________/_____________

                                            (серия)            (номер)

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

5. Адрес руководителя проекта:

_________________________________________________________________________

- по месту жительства (прописки)

_________________________________________________________________________

- фактический

_________________________________________________________________________

6. Домашний телефон:    _________________________________________________

7. Электронная почта:     _______________________________________________

Только для организаций 8. Название организации_______________________________________________ 9. ФИО и должность руководителя организации: __________________________________________ 10. Адрес юридический __________________________________ фактический_____________________________________ 11. Тел./факс организации:_____________________________________________________ ИНН /-------------------\ 12. Реквизиты организации \-------------------/ КПП /-----------------\ \-----------------/ Расчётный /---------------------------------------\ счёт N \---------------------------------------/ Корреспон- /---------------------------------------\ дентский \---------------------------------------/ счет N Наименование банка __________________________________________________ БИК /-------------------\ \-------------------/ 13. Источники финансирования организации: _____________________________________________________________________ 14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности: ______________________________________________________________________ 15. Длительность проекта, даты реализации финансирования проекта (руб.) ___________________________________________________________________ 16. Объём финансирования проекта за счёт средств государственной поддержки (руб.) _____________________________________________________________________

Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.
Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области
Претендент, а также его подразделения (при их наличии), не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена.
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату предоставления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату предоставления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует. Подпись руководителя проекта______________________________________ (для организаций)
Ф.И.О. руководителя претендента:			Подпись:
Ф.И.О. главного бухгалтера:			Подпись: м.п.
Прохождение заявки (заполняется департаментом культуры Тюменской области)
Дата регистрации проекта: "___" ________ 20__ г.
Решение, принятое Экспертным советом:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти	(Ф.И.О.)	(Подпись)		(дата)