Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки (попечительства)
над совершеннолетними
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

            или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                 или не полностью дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства_________________________________________________________

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

  не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

  не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным

   или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о

         наличии документов о профессиональной деятельности и т.д.)

     Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа , выдавший документ)

     Форма  собственности  жилищного  фонда,  к которому  относится жилое

помещение (нужное отметить):

/\

\/ государственный жилищный фонд;

/\

\/ муниципальный жилищный фонд:

____________________ (указать наименование муниципального образования);

/\

\/ частный жилищный фонд;

/\

\/ тип жилищного фонда не известен.

     Я, _________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   на   обработку  и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                               ______________ ____________

                                                  (подпись)      (дата)