Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                               Заявление физического лица

                                     Директору департамента имущественных

                                              отношений Тюменской области

                                     от _________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              заявителя без сокращений)

                                     Зарегистрирован по адресу: _________

                                     ____________________________________

                               Заявление

             о выборе земельного участка и предварительном

                   согласовании места размещения объекта

     Прошу   принять   решение   о   предварительном  согласовании  места

размещения  объекта  и утвердить схему расположения земельного участка на

кадастровом плане (карте) территории площадью ________________ квадратных

метров, расположенный: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (адресные или иные ориентиры земельного участка)

     Назначение объекта:________________________________________________;

предполагаемое место размещения объекта: ________________________________

________________________________________________________________________;

испрашиваемое право на земельный участок: ______________________________;

обоснование примерного размера земельного участка: ______________________

_________________________________________________________________________

Иная информация по желанию заявителя ____________________________________

_________________________________________________________________________

______________ 20____ г. /___________/__________________________

(дата подачи заявления)    (подпись)     (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

                                              Заявление юридического лица

                                     Директору департамента имущественных

                                              отношений Тюменской области

                                     от _________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (адрес места нахождения)

                             Заявление

     Прошу   принять   решение   о   предварительном  согласовании  места

размещения   объекта и утвердить схему расположения земельного участка на

кадастровом плане (карте) территории площадью ________________ квадратных

метров, расположенный: __________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (адресные или иные ориентиры земельного участка)

     Назначение объекта:________________________________________________;

предполагаемое место размещения объекта: ________________________________

________________________________________________________________________;

испрашиваемое право на земельный участок:_______________________________;

обоснование примерного размера земельного участка:_______________________

________________________________________________________________________.

Иная информация по желанию заявителя_____________________________________

_________________________________________________________________________

______________ 20____ г. /________/ __________________________

(дата подачи заявления)   (подпись)    (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

по доверенности _________________________________________________________

                         (номер и дата выдачи доверенности)