Приложение 1. Форма заявления о согласовании планируемой прокладки или переустройства инженерных коммуникаций (о согласовании реконструкции, капитального ремонта и ремонта примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 ноября 2011 г. N 116-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных
дорог общего пользования
местного значения
города Тюмени
(с изменениями от 14 ноября 2011 г.)

                           Форма заявления

  о согласовании планируемой прокладки или переустройства инженерных

       коммуникаций (о согласовании реконструкции, капитального

           ремонта и ремонта примыканий объектов дорожного

                   сервиса к автомобильной дороге)

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя уполномоченного

                                                      органа)

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

             (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма

             и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием

                 индекса, контактный телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу  Вас  согласовать  размещение   (согласовать    реконструкцию,

капитальный  ремонт и  ремонт  примыканий  объектов  дорожного  сервиса к

автомобильной дороге) ___________________________________________________

                        (указать наименование инженерных коммуникаций)

методом _________________________________________________________________

     (указать метод прокладки или переустройства инженерных коммуникаций)

в  границах  полосы   отвода на  участке  с км ___ + ____ (слева/справа/в

пересечении)  до км ___ + ____ (слева/справа/в пересечении) автомобильной

дороги общего пользования местного значения _____________________________

                                      (наименование автомобильной дороги)

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подпись заявителя

     Дата