Приложение 2. Форма заявления о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги (о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 14 ноября 2011 г. N 116-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных
дорог общего пользования
местного значения
города Тюмени
(с изменениями от 14 ноября 2011 г.)

                         Форма заявления

        о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство

        инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы

            отвода автомобильной дороги (о заключении договора

               о присоединении объекта дорожного сервиса

                         к автомобильной дороге)

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя уполномоченный

                                                    орган)

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

             (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма

             и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием

                    индекса, контактный телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу  Вас  заключить  договор на прокладку, перенос, переустройство

инженерных   коммуникаций,  их  эксплуатацию   (договор  о  присоединении

объекта дорожного сервиса) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование инженерных коммуникаций/ наименование объекта

                             дорожного сервиса)

в границах   полосы  отвода  на  участке с  км ___ + ____ (слева/справа/в

пересечении)  до км ___ + ____ (слева/справа/в пересечении) автомобильной

дороги общего пользования местного значения _____________________________

                                      (наименование автомобильной дороги)

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подпись заявителя

     Дата