Приложение. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Приложение
к Порядку
регистрации и учета граждан, постоянно
проживающих в Тюменской области
и имеющих право на получение
социальных выплат для приобретения
или строительства жилья в связи
с переселением из районов Крайнего
Севера и приравненных
к ним местностей

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                        от гражданина(ки)

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

в  список  граждан,  имеющих право  на  получение социальных  выплат  для

приобретения жилья ______________________________________________________

       (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

супруг (супруга) _______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу:

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     В настоящее время  я  и члены  моей семьи  иных жилых  помещений  на

территории  Российской Федерации  в  собственности  не  имеем (имеем,  но

нуждаемся в улучшении жилищных условий).

          (ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях,  находящихся в собственности  (при  их

наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ______________

_____ г. в _____________________________________________________________.

                             (место постановки на учет)

     Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные  в заявлении,

влекут отказ  в постановке  на учет граждан,  имеющих право  на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

___________________________________  ________________  __________________

         (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)           (дата)