Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 33-п настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к Порядку
изготовления и выдачи
удостоверений отдельным
категориям граждан

Начальнику управления социальной защиты населения ____________________ (район, город) ________________ (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного

                пострадавшим от политических репрессий

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                  (на основании записи в паспорте)

Прошу  выдать удостоверение   реабилитированного  лица/лица,  признанного

пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия _____, N _____, кем

выдан ______________________, дата выдачи _______________

Сведения о пенсионном удостоверении: серия __ номер __ дата выдачи ______

Почтовый адрес  (электронный адрес), на  который  необходимо   отправлять

уведомление о выдаче удостоверения ______________________________________

Сведения о документе  о реабилитации  гражданина  или  о   признании  его

пострадавшим от  политических   репрессий,  выдаваемых    уполномоченными

государственными органами _______________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я  предупрежден(а) об  ответственности за   достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен(а) на обработку и передачу моих персональных данных для выдачи

удостоверения.

Я  разрешаю использовать  (передавать) мои  персональные  данные   другим

учреждениям  (организациям), с  целью предоставления  в  моих   интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)