Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного (муниципального)служащего

Приложение N 5
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 27 августа 2009 г. N 69

        В ________________________________________________________

        (указывается наименование кадровой службы государственного

         органа (органа местного самоуправления)Тюменской области)

                                 Справка

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

      супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного

                      (муниципального)служащего <1>

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах  за  отчетный  период  с 1 января  20__ г.

по 31 декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________

                           (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                                         несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об  имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о   вкладах

в банках, ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Сведения представляются отдельно на супругу   (супруга)   и   на

каждого из несовершеннолетних   детей   государственного (муниципального)

служащего, который представляет сведения.

                     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

-------------------------------------------------------------------------

     <1>  Указываются доходы (включая пенсии,  пособия,  иные выплаты) за

отчетный период.

     <2>  Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                       Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указывается вид   собственности  (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается    доля    члена     семьи  государственного (муниципального)

служащего, который представляет сведения.

     <2>  Указывается    вид     земельного   участка   (пая,  доли): под

индивидуальное жилищное строительство, дачный,   садовый,   приусадебный,

огородный и другие.

                         2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается     доля    члена  семьи    государственного (муниципального)

служащего, который представляет сведения.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                  в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     <2> Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

-------------------------------------------------------------------------

     <1>   Указываются полное или сокращенное  официальное   наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество с ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал указывается  согласно  учредительным документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия выражается  в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4> Указываются основание приобретения  доли  участия (учредительный

договор, приватизация, покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого по  разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная   стоимость   ценных   бумаг,   включая    доли участия в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

________________________________________________________________________.

------------------------------------------------------------------