Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к регламенту

                                 ОБРАЗЕЦ

                                                   Председателю областной

                                                  аттестационной комиссии

                                             департамента здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                                              Н.С. Брынза

                                  От ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

                                  Работающего по специальности

                                  _______________________________________

                                  В должности ___________________________

                                  _______________________________________

                                     (место работы - расшифровка ЛПУ)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас присвоить мне ___________________ квалификационную категории по

                            (указать)

специальности "_______________________________".

                         (указать)

Стаж работы по данной специальности _____ лет.

Квалификационная категория "___________________________" по специальности

                              (указать, если имеется)

"_______________________________" от "____" ___________ 20____ г.

            (указать)                 дата     месяц      год

Дата                                         подпись/Расшифровка подписи/