Приложение N 3. Квалификационный лист

Приложение N 3
к регламенту

Наименование учреждения _________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

                              (по профилю аттестации)

                          КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _____________________ 3. Пол ____________________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения   о   послевузовском   и   дополнительном    профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура,  аспирантура, повышение

квалификации - в течение всей трудовой деятельности)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании  образовательного учреждения  (по записям трудовой

книжки и справкам о совместительстве):

с _____________ по ______________________________________________________

                   (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____________ по ______________________________________________________

                   (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____________ по ______________________________________________________

                   (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____________ по ______________________________________________________

                   (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____________ по ______________________________________________________

                   (должность, наименование учреждения, местонахождение)

                                        Подпись работника кадровой службы

                                                            и печать O.K.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________ лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                               (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности _____________ лет.

10. Другие специальности _____________ Стаж работы ______________ лет.

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

    (год присвоения, дату и год имеющейся категории на данный момент)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

    (год присвоения, дату и год имеющейся категории на данный момент)

13. Ученая степень ______________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

           (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон, электронный адрес (e-mail) ________________

_________________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон, сотовый телефон, личный(e-mail) ____________

_________________________________________________________________________

21. Согласие специалиста на отправку удостоверения почтой _______________

(личная подпись специалиста, претендующего на получение  квалификационной

категории)

22. Характеристика на специалиста: ______________________________________

(Результативность  деятельности  специалиста,  деловые и профессиональные

качества  (ответственность,  требовательность,  объем и  уровень  умений,

практических навыков и т.д.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным

последствиям,   знание  и   использование   деонтологических   принципов,

повышение  профессиональной   компетенции,   использование   на  практике

современных  достижений  медицины и т.д.  Разделы специальности,  методы,

методики, которыми специалист владеет в совершенстве,  уникальные методы,

приемы,   технологии,   освоенные   специалистом   и  т.д.   Рекомендация

администрации о соответствии  квалификационной  категории  специалисту по

аттестуемой специальности).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Администрация рекомендует на ___________________________ квалификационную

категорию по специальности ______________________________________________

Руководитель организации _______________         ________________________

                            (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

23. Заключение  и  оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о

профессиональной деятельности  специалиста,  проходящего квалификационный

экзамен (врача/медсестра):

Ф.И.О специалиста _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность и сроки последнего повышения квалификации _____________

_________________________________________________________________________

Владение современными методами диагностики и лечения: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие  в работе  научного  общества  или  профессиональной  медицинской

ассоциации: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие публикаций и печатных работ: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Формы самообразования, используемые специалистом: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соответствие  объема   теоретических   знаний,   фактически   выполняемых

диагностических  и   лечебных   практических   навыков   квалификационным

требованиям, предъявляемым к специалистам по  заявленной квалификационной

категории: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________         ____________________________

 (подпись независимого специалиста)            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________     ____________________________

(подпись председателя экспертной группы)       (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования: _____________________________________________

24а. Наименование тестовой программы ____________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям ___________________%_________________

24в. Результат собеседования по специальности ___________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _____________________________ квалификационной категории

                       (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию

                      (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                      (указать какой)

26.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию

                      (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                      (указать какой)

26.3. Снять __________________________________ квалификационную категорию

                      (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                      (указать какой)

26.4. Отказать _______________________________ квалификационную категорию

                      (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                       (указать какой)

27. Специалисту _________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

выдано удостоверение N __________________ о присвоении __________________

                                                        (указать какой)

квалификационной категории по специальности _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать какой)

"______" _______________ 20____ г.

(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь ___________________________     _________________

                                  (ф.и.о)                   (подпись)