Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 декабря 2012 г. N 144-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 17 декабря 2012 г.)

                    Заместителю Главы Администрации

                    города Тюмени

                    _____________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                       данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                           заявителя)

                                Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

     В соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" __________ 20 ____

N ___________________ на строительство объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

по адресу: г. Тюмень, __________________________________________________.

     Внесение изменений связано с _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

       с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

                           (дата, номер, кем выданы)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим документом  на земельный участок  является:

________________________________________________________________________.

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

      документа, информацию о государственной регистрации, в случаях

                      установленных законодательством)

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Прошу уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  внесении

изменений посредством телефона,  СМС-сообщения  на мобильный телефон  или

электронный адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                 ___________________   __________________________________

                 (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись  должностного   лица,  уполномоченного   на   прием   документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     * документ  предоставляется  по  желанию  заявителя. Заполнение всех

строк   заявления   является   обязательным,  в  случае  непредоставления

заявителем  документов,  которое  могут быть предоставлены им по желанию.

В  соответствующей  строке  заявления, помеченной знаком "*", указываются

органы,  предоставляющие  государственные услуги, органы, предоставляющие

муниципальные   услуги,  иные  государственные  органы,  органы  местного

самоуправления  либо подведомственные государственным органам или органам

местного   самоуправления   организации,   участвующие  в  предоставлении

государственных  и  муниципальных услуг, в распоряжении которых находятся

документы