Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность муниципального
образования город Ялуторовск ранее
приватизированных жилых помещений"

                                Главе города Ялуторовска ________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего(ей) по адресу: г. Ялуторовск

                                ул. _____________________________________

                                телефон N _________, служебный __________

                                паспортные данные _______________________

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  со  мной  договор  безвозмездной  передачи  жилого

помещения, расположенного по адресу __________________________________, в

муниципальную собственность города Ялуторовска.

     Подтверждаю, что указанное  жилое  помещение  является  единственным

местом постоянного проживания, зарегистрирован по указанному адресу с ___

_________________________________________________________________________

     Документом,  подтверждающим право собственности  на жилое помещение,

является: _______________________________________________________________

          (необходимо указать реквизиты правоустанавливающего документа)

     Подтверждаю, что данное помещение свободно от обязательств.

     ______________________   __________________________________

            подпись                         Ф.И.О.

     Личность   заявителя  установлена,  подлинность  подписи   заявителя

удостоверяю:

     ______________________________   ____________________   ____________

       подпись должностного лица            Ф.И.О.               дата

     Согласие  на передачу  в  собственность  муниципального  образования

город    Ялуторовск    ранее    приватизированного    жилого    помещения

совершеннолетних членов семьи:

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

     Подписи всех совершеннолетних членов семьи удостоверяю:

     Подпись должностного лица, оформившего заявление

                                  ____________________   ________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О.)

                   ОБОРОТНАЯ СТОРОНА БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ

                Согласие на обработку персональных данных

     1. В соответствии с положениями Федерального закона  от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О персональных данных"  настоящим подтверждаю  свое согласие  на

обработку   Администрацией   города   Ялуторовска,   в   том    числе   в

автоматизированном   режиме,  в  целях  предоставления  мне муниципальной

услуги   "Передача  в  собственность  муниципального  образования   город

Ялуторовск ранее приватизированных жилых помещений".

     2. Перечень    персональных  данных,  на  обработку  которых  Дается

согласие: фамилия, имя, отчество, год,  месяц,  дата  и  место  рождения,

адрес,  семейное,  социальное  положения,   состав  семьи,  информация  о

принадлежащем мне имуществе.

     3. Подтверждаю  свое  согласие на осуществление следующих действий с

персональными   данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение  персональных

данных,  а также иных действий,  необходимых для  обработки  персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     4. Настоящее  согласие  действует  до наступления  срока  ликвидации

архивных дел, содержащих персональные данные заявителя  в соответствии  с

действующими  нормами хранения дел.  Заявитель может  отозвать  настоящее

согласие путем  направления письменного уведомления  не  ранее  окончания

срока получения муниципальной услуги.

                              Подпись заявителя _________________________

Фамилия, имя, отчество всех совершеннолетних членов семьи	Паспортные данные всех совершеннолетних членов семьи	Подписи всех совершеннолетних членов семьи

     Дата заполнения ______________________ 20____ г.