Приложение 1. Акт о вводе в эксплуатацию самовольной постройки (самовольно реконструированного жилого дома, иного строения, сооружения или иного недвижимого имущества)

Приложение 1
к Положению
об окружной
межведомственной комиссии

                                                       Утверждаю

                                   Начальник   управления  по  работе   с

                                   населением ___________________________

                                   административного округа администрации

                                   города Тюмени

                                   ___________    _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                                               "___" ___________ 200__ г.

                                   Акт

         о вводе в эксплуатацию самовольной постройки (самовольно

             реконструированного жилого дома, иного строения,

               сооружения или иного недвижимого имущества)

г. Тюмень                  N ________       от "____" _________  200 __ г.

Окружная межведомственная комиссия, созданная в соответствии  с  приказом

начальника управления по работе с населением __________ административного

округа администрации города Тюмени от ____________________ N ___________,

в составе:

председателя комиссии ___________________________________________________

заместителя председателя комиссии _______________________________________

секретаря комиссии ______________________________________________________

представителя   департамента   градостроительной  политики  администрации

города Тюмени ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы _______

_________________________________________________________________________

представителя государственной противопожарной службы ____________________

_________________________________________________________________________

представителя департамента земельных ресурсов администрации города Тюмени

_________________________________________________________________________

представителей других органов ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных ________________________________________________

                                (должность, организация, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела по заявлению __________________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

               наименование и реквизиты юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обследование самовольной постройки (самовольно реконструированного жилого

дома,  иного  строения,  сооружения  или   иного  недвижимого  имущества)

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию __________________________________

                                          (представленная документация

_________________________________________________________________________

            перечисляется или приводится в приложении к акту)

_________________________________________________________________________

и  произведя   необходимые   уточнения   на   месте   по   состоянию   на

"___"__________ 200__г.,

                               Установила:

1. ______________________________________________________________________

                (общие сведения о самовольной постройке,

_________________________________________________________________________

                        год постройки, этажность,

_________________________________________________________________________

             количество собственников, пользователей и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

             (техническое состояние самовольной постройки,

_________________________________________________________________________

     основные материалы и конструкции, инженерное и технологическое

_________________________________________________________________________

                            оборудование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Строительно-монтажные работы проведены _______________________________

                                             (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

4. Строительно-монтажные работы проведены в сроки:

начало работ _____________________ окончание работ ______________________

5. Вариант А (для всех объектов, кроме жилых домов),.

Предъявленные  лицом,  осуществившим  самовольную  постройку,  к  приемке

_________________________________________________________________________

                  (наименование самовольной постройки)

_________________________________________________________________________

имеют  следующие   основные   показатели   мощности,  производительности,

производственной  площади, протяженности, вместимости, объема, пропускной

способности,  провозной способности, количества рабочих мест и т.п.

Наименование объекта, показатель (мощность, производительность, назначение и т.п.)	Единица измерения	Общая площадь до реконструк- ции	Фактически общая площадь (по данным организации (органа) по учету объектов недвижимого имущества)

Вариант Б (для жилых домов).

Предъявленная  к  приемке  самовольная   постройка   (жилой  дом)   имеет

следующие показатели:

Показатель	Единица измерения	До реконструк- ции	Фактически (по данным организации (органа) по учету объектов недвижимого имущества)
Общая (площадь застройки)	м2
Количество этажей	этаж
Общий строительный объем	м3
в том числе подземной части	м3
Всего квартир	м2
Общая площадь	шт.
Жилая площадь	м2
В том числе	м2
Однокомнатных
Общая площадь	шт.
Жилая площадь	м2
Двухкомнатных	м2
Общая площадь	шт.
Жилая площадь	м2
Трехкомнатных	м2
Общая площадь	шт.
Жилая площадь	м2
Четырех- и более комнатных	м2
Общая площадь	шт.
Жилая площадь	м2

Инженерное обеспечение объекта:

Водоснабжение ___________________________________________________________

                   (централизованное, скважина, колодец, колонка)

Канализование ___________________________________________________________

                      (централизованное, выгреб, отсутствует)

Энергоснабжение _________________________________________________________

                    (централизованное, местная энергоустановка)

Теплоснабжение __________________________________________________________

                   (централизованное, местная котельная, печное)

Газоснабжение ___________________________________________________________

                     (централизованное, баллонное, отсутствует)

Другие инженерные коммуникации __________________________________________

11. Работы по озеленению, устройству верхнего покрытия подъездных дорог к

зданию,  тротуаров,  хозяйственных, а  также  отделке  элементов  фасадов

зданий  должны  быть выполнены (при переносе  сроков  выполнения  работ):

Работы	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения

                       Решение приемочной комиссии:

Ввод в эксплуатацию самовольной постройки (самовольно реконструированного

жилого дома, иного строения, сооружения или иного недвижимого  имущества)

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

окружной межведомственной комиссии:

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены окружной межведомственной комиссии:

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Приглашенные:

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________________________   ________________   __________________

         (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)